基于先验和后验视角，分析医用耗材医保目录准入管理机制与路径来源：中国医疗保险作者：陶

来源：中国医疗保险
作者：陶立波北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系、王丽莉北京大学医学部卫生政策与技术评估中心
医用耗材（以下简称耗材）是指医疗卫生中用于诊断、治疗、康复等环节的装置或材料，在医疗工作中发挥着重要作用。由于耗材种类多、用量大，对医保资金占用明显，一直备受关注。相比药品，我国既往对耗材的管理较为宽松，除少数被明确规定不予报销外，大多数都能依托医疗项目而获得报销支付，这与药品目录准入管理形成鲜明对比。
为了规范耗材的管理和支付， 2020年6月国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，其中提出对耗材也将采用目录准入管理。不过，由于耗材种类繁多、应用复杂，要建立适宜的管理制度并非易事。本文将基于国内外耗材管理经验，从先验式和后验式管理视角，对耗材的医保目录准入机制进行分析，为政策制定提供参考。
【基于先验和后验视角，分析医用耗材医保目录准入管理机制与路径】

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1 基于药品管理经验的先验式管理机制
在我国医保管理体系中，药品主要采取目录准入管理，已积累了丰富经验。药品目录、谈判准入、竞价准入、带量集采等政策方法历经长时间的探索和发展，逐步规范化和常态化。
基于药品管理经验，对于耗材的目录准入管理，一种经常被讨论的思路是：通过建立明确细致的耗材编码分类目录，基于目录中的编码机制来对新耗材产品进行分类准入管理。对于申请准入的新耗材，管理者基于目录编码进行比对，若新耗材和目录内已有品种类似，则纳入同一类别进行管理，给予同样的编码，通过参考原有价格或进行竞价来确定该新耗材的支付标准；若新耗材是创新品种，则为新耗材单独设定编码，并采用谈判协商等方式进行定价准入。
这是先建立分类框架明细，然后将新技术纳入框架中进行比对和分类处理，在逻辑上是一种“先验式”方法（即规范先于经验），药品的目录准入管理属于此逻辑框架。但是，要应用这样的先验式管理，就必须建立可靠可行的分类体系。一方面，分类标准必须明确可操作，否则难以对新技术正确归类，容易导致错漏和不公。另一方面，分类的精细度必须适宜，分类过粗，未能充分考量因材质、功能等不同而导致的质量和效果差异，将导致同一编码分类下的品种良莠不齐，而低成本的劣质产品可借机排斥优质产品，形成“逆向淘汰”的不良结果；分类过细，则容易导致同一编码分类下的品种过于稀少，甚至产生独家品种，难以产生足够的竞争强度，且过多的分类数量也将显著增加管理难度。
在药品管理中，通常基于通用名来进行分类管理，逻辑上可信且操作上可行，因此药品的医保目录准入管理是常用方法（这里主要指化学药）。而耗材管理的难点在于，耗材种类繁多、应用场景复杂且与医护人员个性化操作习惯密切相关。在现实中，表现为耗材新品种层出不穷，微创新不断，很多产品往往只是针对非常具体的应用场景，互相难以完全替代，且产品更新换代很快，令人目不暇接。在这种情况下，要为医用耗材制定明确的分类目录，区分耗材品种间的“类似性”以实现分类管理，殊为不易。
事实上，为了增强耗材管理的科学性，我国管理部门和行业学协会已经制定了多种耗材编码目录，并应用于实践中。目前我国耗材编码体系的基本框架是“三级分类” ，即一级分类（学科、品类），二级分类（用途、品目），三级分类（部位、功能、品种）。很多研究文献指出，三级分类编码过粗，不利于精细化管理。国家医保局2019年6月发布的《医保医用耗材分类与代码》中提出“耗材目录在三级分类的基础上，视情况区分材质、规格” ，即形成“四级分类” 。在医保版医用耗材编码体系中，三级分类是基础，向下再区分材质规格层次，最后还包含厂商品牌信息，较之既往分类更为细致。